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solicitud de incorporaciГіn de seguros colectivos

Formularios – lilienfeld. SOLICITUD DE INCORPORACIÓN O MODIFICACIÓN SEGUROS COLECTIVOS Fecha Declaración día mes año ORIGINA L: CONSORCIO preexistentes o situaciones de salud preexistentes señaladas expresamente por mí en este formulario. También acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o las situaciones de salud, 5 Consorcio Inspektor Group S.A. A partir de 01/12/2012, Universidad de los Andes y Consorcio Seguros de Vida S.A., han convenido desarrollar un programa de beneficios para resolver las necesidades de salud y protección de los trabajadores y su grupo familiar..

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N SEGUROS DE VIDA Y SALUD

SOLICITUD DE INCORPORACION SEGUROS DE VIDA Y DE. SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO La presente corresponde a una solicitud de incorporaciГіn a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por directamen te con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. I. IDENTIFICACIO N DEL CONTRATANTE NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT II., formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos salud i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut cta. cte cta. ahorro iii. forma de pago reembolsos de salud (salud, dental y catastrofico si corresponde) cta. vista cheque nВє cuenta banco solicitud inicial asegurable titular incorporacion de cargas.

Repositorio con documentos, solicitudes, informes y guГ­as con informaciГіn detallada de los diferentes seguros colectivos, individuales y rentas vitalicias. Sucursal Solicitud de IncorporaciГіn Seguros Colectivos de Vida y Salud; Solicitud de IncorporaciГіn Asegurados Dependientes al Seguro Colectivo de Vida Formulario denuncio de Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que estГЎn en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos mГ©dicos y dental

PГіliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros. Fecha RecepciГіn CompaГ±Г­a: SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGURO COLECTIVOS (Sin cobertura de preexistencia en Seguro de Vida) De acuerdo a la Ley NВє 19.628, por este acto faculto expresamente a la CompaГ±Г­a de Seguros a la que estoy solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carГЎcter personal asГ­ como tambiГ©n aquellos denominados como sensibles.

5 Consorcio Inspektor Group S.A. A partir de 01/12/2012, Universidad de los Andes y Consorcio Seguros de Vida S.A., han convenido desarrollar un programa de beneficios para resolver las necesidades de salud y protección de los trabajadores y su grupo familiar. Formulario de Solicitud-Certificado y/o la Póliza Simplificada. La exhibición de la Solicitud-Certificado en el caso de Seguros Colectivos y de la Póliza Simplificada (conforme al “Anexo del Punto 23.8.” en el caso de Seguros Individuales resultan prueba suficiente de la existencia del contrato de Microseguro”.”.

formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos vida i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut ii. datos del asegurable titular (postulante al seguro) apellido paterno apellido materno nombres direccion / comuna/pais nacionalidad telefono rut fecha nacimiento isapre fonasa SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y SALUD Incorporación Cargas Modificación de Datos de Capital Actualización de Datos Asegurado Bupa Compañía de Seguros de Vida S. A. • Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piso 12, Las Condes • Fono 600 391 9000 • www.SegurosBupa.cl.

SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO La presente corresponde a una solicitud de incorporaciГіn a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por directamen te con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. I. IDENTIFICACIO N DEL CONTRATANTE NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT II. SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y SALUD Fecha RecepciГіn CompaГ±Г­a: IMPORTANTE Importante: si usted se esta incoporando como asegurado a una poliza o contrato de seguros colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el contratante, directamente con la MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Contratante RUT PГіliza

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS COLECTIVOS Fecha DeclaraciГіn dГ­a mes aГ±o ORIGINAL: CONSORCIO COPIA: CLIENTE o situaciones de salud comprendidas en el listado del punto 6 de este formulario. Confirmo en mi nombre, y en el nombre de mi grupo familiar, la exactitud y veracidad de las declaraciones arriba expresadas y que SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIГ“N AL PГ“LIZA CERTIFICADO N En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirГЎn asГ­ como en casos de terremotos, epidemias u otras catГЎstrofes, por las normas que para tales casos se dicten.

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS DE VIDA Y SALUD COLECTIVOS III- DATOS GENERALES Nombre Empresa (Contratante Póliza) fuese producto de una de las enfermedades o situaciones de salud comprendidas en el listado genérico del punto VIII de este formulario. de Seguros de Vida Cámara S.A. cuando ésta así lo solicite, por lo cual SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) IV.-BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (En caso de fallecimiento del asegurado titular). Si usted designa beneficiarios formulario se encuentra excluida de cobertura por la póliza es decir, los beneficios de este seguro no operaran si la causal de

Solicitud de Incorporación para que pueda entregar la información solicitada por EuroAmerica Seguros de Vida S.A.. A su vez faculto a ésta última para que solicite o retire copias de tales antecedentes. Este formulario tiene una validez de 30 días desde la fecha de solicitud. La liquidación de cada siniestro la practicará de SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y SALUD Incorporación Cargas Modificación de Datos de Capital Actualización de Datos Asegurado Bupa Compañía de Seguros de Vida S. A. • Cerro Colorado 5240, Edificio Torre del Parque II, Piso 12, Las Condes • Fono 600 391 9000 • www.SegurosBupa.cl.

Repositorio con documentos, solicitudes, informes y guГ­as con informaciГіn detallada de los diferentes seguros colectivos, individuales y rentas vitalicias. Sucursal Solicitud de IncorporaciГіn Seguros Colectivos de Vida y Salud; Solicitud de IncorporaciГіn Asegurados Dependientes al Seguro Colectivo de Vida Formulario denuncio de SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N SEGUROS DE VIDA Y SALUD COLECTIVOS formulario y respecto de las cuales se me ha seГ±alado que debo informarme evaluar esta solicitud de seguro o la procedencia del pago de un siniestro, y en cualquier momento que lo considere necesario. Para tal efecto, relevo a las personas mencionadas

Adjuntar al formulario de solicitud de reembolso de gastos mГ©dicos: Fotocopia de orden mГ©dica. Bono de atenciГіn o, Documento de reembolso efectuado por la Isapre. TramitaciГіn en la Isapre Aquellos gastos que no sean cursados previamente por la Isapre o Fonasa, serГЎn devueltos por la compaГ±Г­a para su tramitaciГіn. SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N SEGUROS DE VIDA Y DE SALUD COLECTIVOS SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. Importante: Usted estГЎ solicitando su incorporaciГіn como Asegurado a una pГіliza o contrato de Seguro Colectivo cuya condiciones han sido V2_Formulario Solicitud de Incorporacion Completo

Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que están en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos médicos y dental SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) IV.-BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (En caso de fallecimiento del asegurado titular). Si usted designa beneficiarios expresamente la exclusión de cobertura de todo deporte o actividad riesgosa declarada en el presente formulario, es decir, los

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGURO COLECTIVOS IMPORTANTE. Usted estГЎ solicitando su incorporaciГіn como Asegurado a una PГіliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros. Adjuntar al formulario de solicitud de reembolso de gastos mГ©dicos: Fotocopia de orden mГ©dica. Bono de atenciГіn o, Documento de reembolso efectuado por la Isapre. TramitaciГіn en la Isapre Aquellos gastos que no sean cursados previamente por la Isapre o Fonasa, serГЎn devueltos por la compaГ±Г­a para su tramitaciГіn.

formulario de solicitud de incorporacion asegurados dependientes al seguro colectivo de vida i. datos del contratante nombre del contratante rut solicitud inicial asegurable dependiente actualizacion de datos asegurado dependiente directamente con bice vida compaÑia de seguros … SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN AL PÓLIZA CERTIFICADO N En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten.

formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos vida y salud i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut ii. datos del asegurable titular (postulante al seguro) apellido paterno apellido materno nombres direccion / comuna/pais nacionalidad telefono rut fecha nacimiento SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N SEGUROS DE VIDA Y SALUD COLECTIVOS formulario y respecto de las cuales se me ha seГ±alado que debo informarme evaluar esta solicitud de seguro o la procedencia del pago de un siniestro, y en cualquier momento que lo considere necesario. Para tal efecto, relevo a las personas mencionadas

SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO La presente corresponde a una solicitud de incorporaciГіn a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por directamen te con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. I. IDENTIFICACIO N DEL CONTRATANTE NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE RUT II. Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que estГЎn en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos mГ©dicos y dental

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INCORPORACION. SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS COLECTIVOS Fecha DeclaraciГіn dГ­a mes aГ±o ORIGINAL: CONSORCIO COPIA: CLIENTE o situaciones de salud comprendidas en el listado del punto 6 de este formulario. Confirmo en mi nombre, y en el nombre de mi grupo familiar, la exactitud y veracidad de las declaraciones arriba expresadas y que, De acuerdo a la Ley NВє 19.628, por este acto faculto expresamente a la CompaГ±Г­a de Seguros a la que estoy solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carГЎcter personal asГ­ como tambiГ©n aquellos denominados como sensibles..

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGUROS COLECTIVOS

SEGURO DE VIDA COLECTIVO SOLICITUD INDIVIDUAL DE. FORMULARIO DE SOLICITUD INCORPORACIÓN SEGURO DE ESCOLARIDAD SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. Importante: “Usted esta solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante, con Seguros de Vida Suramericana S.A.” 5 Consorcio Inspektor Group S.A. A partir de 01/12/2012, Universidad de los Andes y Consorcio Seguros de Vida S.A., han convenido desarrollar un programa de beneficios para resolver las necesidades de salud y protección de los trabajadores y su grupo familiar..

individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros. Fecha RecepciГіn CompaГ±Г­a SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGUROS COLECTIVOS (Sin cobertura de preexistencias) TIPO DE INCORPORACIГ“N (Marque con x) TambiГ©n acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o Seguros Colectivos; Formularios; MГЎs Salud; SURA Seguro Protector; Ahorro Integral; FORMULARIO; Oficina Virtual; OrientaciГіn nutricional a distancia; Otros Convenios; Por-que-un-seguro-colectivo; Solicitud de IncorporaciГіn Formulario de Escolaridad DeclaraciГіn simple de Accidente sura.cl

Solicitud de IncorporaciГіn Seguro Colectivo 600 600 9090 chilena.cl chilenazurich RUT Empresa Nombre Contratante ВїTГє, o alguno de los dependientes identificados en este cuestionario, a los cuales representa, ha padecido, tiene conocimiento formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos vida i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut ii. datos del asegurable titular (postulante al seguro) apellido paterno apellido materno nombres direccion / comuna/pais nacionalidad telefono rut fecha nacimiento isapre fonasa

5 Consorcio Inspektor Group S.A. A partir de 01/12/2012, Universidad de los Andes y Consorcio Seguros de Vida S.A., han convenido desarrollar un programa de beneficios para resolver las necesidades de salud y protecciГіn de los trabajadores y su grupo familiar. SOLICITUD DE INCORPORACION SEGURO COLECTIVO La presente corresponde a una solicitud de incorporaciГіn a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por su empleador directamente con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. y que han sido debidamente informadas al Asegurado.

ANTONIO BELLET 444, PISO 4, PROVIDENCIA, SANTIAGO – CHILE +56 22757 4300. Nosotros. Historia; Filosofía y Misión; Organización Solicitud de Incorporación para que pueda entregar la información solicitada por EuroAmerica Seguros de Vida S.A.. A su vez faculto a ésta última para que solicite o retire copias de tales antecedentes. Este formulario tiene una validez de 30 días desde la fecha de solicitud. La liquidación de cada siniestro la practicará de

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) IV.-BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (En caso de fallecimiento del asegurado titular). Si usted designa beneficiarios formulario se encuentra excluida de cobertura por la póliza es decir, los beneficios de este seguro no operaran si la causal de Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que están en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos médicos y dental

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS COLECTIVOS Fecha DeclaraciГіn dГ­a mes aГ±o ORIGINAL: CONSORCIO COPIA: CLIENTE o situaciones de salud comprendidas en el listado del punto 6 de este formulario. Confirmo en mi nombre, y en el nombre de mi grupo familiar, la exactitud y veracidad de las declaraciones arriba expresadas y que SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS COLECTIVOS Fecha DeclaraciГіn dГ­a mes aГ±o ORIGINAL: CONSORCIO COPIA: CLIENTE o situaciones de salud comprendidas en el listado del punto 6 de este formulario. Confirmo en mi nombre, y en el nombre de mi grupo familiar, la exactitud y veracidad de las declaraciones arriba expresadas y que

SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N O MODIFICACIГ“N SEGUROS COLECTIVOS Fecha DeclaraciГіn dГ­a mes aГ±o ORIGINA L: CONSORCIO preexistentes o situaciones de salud preexistentes seГ±aladas expresamente por mГ­ en este formulario. TambiГ©n acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o las situaciones de salud formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos vida y salud i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut ii. datos del asegurable titular (postulante al seguro) apellido paterno apellido materno nombres direccion / comuna/pais nacionalidad telefono rut fecha nacimiento

De acuerdo a la Ley NВє 19.628, por este acto faculto expresamente a la CompaГ±Г­a de Seguros a la que estoy solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carГЎcter personal asГ­ como tambiГ©n aquellos denominados como sensibles. Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que estГЎn en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos mГ©dicos y dental

individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros. Fecha RecepciГіn CompaГ±Г­a SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGUROS COLECTIVOS (Sin cobertura de preexistencias) TIPO DE INCORPORACIГ“N (Marque con x) TambiГ©n acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros. Fecha RecepciГіn CompaГ±Г­a SOLICITUD DE INCORPORACIГ“N DE SEGUROS COLECTIVOS (Sin cobertura de preexistencias) TIPO DE INCORPORACIГ“N (Marque con x) TambiГ©n acepto que en caso de no declarar, en este formulario, mis enfermedades preexistentes o

formulario de solicitud de incorporacion seguros colectivos vida y salud i. datos del contratante o empleador nombre o razon social del contratante rut ii. datos del asegurable titular (postulante al seguro) apellido paterno apellido materno nombres direccion / comuna/pais nacionalidad telefono rut fecha nacimiento Formulario Solicitud Seguro Colectivo de Vida Datos del solicitante TIPO DE IDENTIFICACIГ“N SEXO FECHA DE NACIMIENTO Seguros Universal, S. A. RNC: 101001941 Servicio al Cliente: En caso de que el motivo de esta solicitud sea para cambio de beneficiario, favor de indicar todos los beneficiarios que usted desea nombrar, ya que

Solicitud de IncorporaciГіn o ModificaciГіn Seguro Colectivo De acuerdo a la Ley NВє 19.628, por este acto faculto expresamente a la CompaГ±Г­a de Seguros a la que estoy solicitando el(los) presente(s) seguro(s), o quien sus derechos represente, para hacer uso de mis datos de carГЎcter Este formulario tiene una validez de 30 dГ­as desde IMPORTANTE. Usted estГЎ solicitando su incorporaciГіn como Asegurado a una PГіliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el TГ­tulo I de esta solicitud, directamente con la CompaГ±Г­a de Seguros.

ANTONIO BELLET 444, PISO 4, PROVIDENCIA, SANTIAGO – CHILE +56 22757 4300. Nosotros. Historia; Filosofía y Misión; Organización SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) TOTAL DEBE SUMAR 100% RUT(Obligatorio) 1.Enrolamiento del Asegurable VIDA 2.Inclusión de carga SALUD 3.Cambio beneficiarios Vida DENTAL CATASTRÓFICO NOMBRE GRUPO (S) NºPOLIZAS II.-ANTECEDENTES DEL ASEGURABLE

Seguros Colectivos; Formularios; MГЎs Salud; SURA Seguro Protector; Ahorro Integral; FORMULARIO; Oficina Virtual; OrientaciГіn nutricional a distancia; Otros Convenios; Por-que-un-seguro-colectivo; Solicitud de IncorporaciГіn Formulario de Escolaridad DeclaraciГіn simple de Accidente sura.cl Seguros Generales Es necesario tener instalado o instalar Adobe/Acrobat Reader para poder visualizar los formularios, ya que estГЎn en formato PDF. Si eres Asegurado de Seguros Colectivos descarga tus formularios de solicitud de reembolsos mГ©dicos y dental

Formulario Solicitud Seguro Colectivo de Vida Datos del solicitante TIPO DE IDENTIFICACIÓN SEXO FECHA DE NACIMIENTO Seguros Universal, S. A. RNC: 101001941 Servicio al Cliente: En caso de que el motivo de esta solicitud sea para cambio de beneficiario, favor de indicar todos los beneficiarios que usted desea nombrar, ya que 1 1/5 formulario de solicitud ciclo de pago anual semestral trimestral mensual plan mundial opcion : sky sun star smart 1. informacion del solicitante forma de pago cheque tarjeta de credito transferencia cobertura deducible $1,000,000 $2,000,000 (sky) $ mbre(s) apellido(s) parentesco sexo fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) edad altura (mts/pies) peso (lbs/kgs) nacionalidad …

ANTONIO BELLET 444, PISO 4, PROVIDENCIA, SANTIAGO – CHILE +56 22757 4300. Nosotros. Historia; Filosofía y Misión; Organización IMPORTANTE. Usted está solicitando su incorporación como Asegurado a una Póliza o Contrato de Seguros Colectivo cuyas condiciones han sido convenidas por el Contratante individualizado en el Título I de esta solicitud, directamente con la Compañía de Seguros.

Solicitud de Incorporación para que pueda entregar la información solicitada por EuroAmerica Seguros de Vida S.A.. A su vez faculto a ésta última para que solicite o retire copias de tales antecedentes. Este formulario tiene una validez de 30 días desde la fecha de solicitud. La liquidación de cada siniestro la practicará de SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) IV.-BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (En caso de fallecimiento del asegurado titular). Si usted designa beneficiarios formulario se encuentra excluida de cobertura por la póliza es decir, los beneficios de este seguro no operaran si la causal de

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN SEGUROS COLECTIVOS VIDA Y SALUD DATOS CONTACTO (TELÉFONO / EMAIL) IV.-BENEFICIARIOS SEGUROS DE VIDA (En caso de fallecimiento del asegurado titular). Si usted designa beneficiarios formulario se encuentra excluida de cobertura por la póliza es decir, los beneficios de este seguro no operaran si la causal de Solicitud de Incorporación Seguro Colectivo 600 600 9090 chilena.cl chilenazurich RUT Empresa Nombre Contratante ¿Tú, o alguno de los dependientes identificados en este cuestionario, a los cuales representa, ha padecido, tiene conocimiento